合肥工业大学学生申请校外住宿审批表 2015-09-14
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合肥工业大学学生申请校外住宿审批表

 

姓 名

 

性 别

 

学号

 

照   片

专业班级

 

原宿舍

房号

 

个人联

系电话

 

父母

姓名

 

父母联系电话

 

家庭详

细住址

 

家庭

电话

 

 

 

申请

在外

住宿

原因

 

 

(注:申请在外住宿原因仅限于:

1、由于身体原因(患有传染病、神经衰弱或残疾等),医生证明不适于集体宿舍生活;

2、家庭有特殊情况,且家庭(直系亲属)所在地在校内或学校附近,申请走读;

3、因特殊原因,家长(或监护人)在校内或学校附近租房陪读;

4、其他由学院认定不适合集体住宿的特殊情况。)

申请在外

住宿时间

年   月   日——      年   月   日

在外住宿详细地址

 

 

辅导员

 

意  见

 

本人已于                日前往该生拟在外住宿地点,查看交通、小区安全等情况相对安全,并于                日与该生家长面谈(电话沟通),确认承诺书真实。同意该生以                   理由在外住宿。

 

签    名:

年   月   日

 

学  院

 

意  见

 

 

 

 

负责人签名(盖章)

年   月    日

 

学工部

 

意  见

 

 

 

 

负责人签名(盖章)

年   月   日

 

学生公寓

管理中心

意  见

 

 

 

 

负责人签名(盖章)

年   月   日

注:本表一式三份,财务处、学生公寓管理中心与学院各执一份。

合肥工业大学学生申请校外住宿承诺书

 

本人        ,基于                                 原因,符合学校规定在外住宿的条件,自愿申请办理校外住宿手续。本人已将真实情况告知家长,并向所在学院提出书面申请,并作出以下承诺:

1、保证申请在外住宿理由的真实,在外住宿一事已告知家长。自行承担因申请理由不实或未履行告知家长义务的一切后果。

2、自觉遵守国家法律、法规,遵守校纪校规,遵守公共秩序,维护学校声誉和大学生的自身形象。

3、保证将严格遵守学校的管理,认真阅读过《普通高等学校学生管理规定》和合肥工业大学学生管理相关制度。

4、本人按时参加学校的教学计划,参加学校统一安排、组织的活动,准时上课、下课,不迟到、早退,不旷课、旷考。

5、本人承担擅自变更住宿所产生的一切后果。自觉接受学校安全教育,自觉遵守作息时间。

6、在外住宿期间,本人及家长自行承担安全责任。在校外发生的安全责任事故与学校无关。

本承诺书一式二份,与《合肥工业大学学生申请校外住宿审批表》配合使用,学生与学院各执一份。

 

                          学生本人(签字):

                                     年    月    日

 

 

本人同意我的孩子         在校外住宿的申请,我已经认可了我的孩子住宿房屋的合法性和安全状况,并承诺愿意承担因此而产生的一切后果及责任。今后将配合学校做好孩子的教育、管理工作,监督孩子严格遵守国家的法律法规、遵守学校的各项规章制度。

 

                            家  长(签字):        

                                     年   月   日

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